La surveillance active devrait-elle devenir la stratégie dominante dans le traitement du cancer de la prostate?

Je discute toujours de la surveillance active comme option lorsque je consulte un patient atteint d’un cancer de la prostate nouvellement diagnostiqué. (Je ne recommande jamais d’ignorer le cancer de la prostate (ou autre) Par surveillance active, je veux dire vérifier le PSA tous les trois mois et répéter une biopsie chaque année.) Ensuite, je leur dis à quel point je pourrais recommander cette option.

Pour quelqu’un avec une maladie à faible risque (par exemple, un homme de 75 ans avec un score de Gleason de six dans l’un des 12 noyaux de biopsie avec un PSA de 4,5), je le recommande fortement. Alors qu’un homme comme celui-ci pourrait ne jamais avoir besoin de traiter activement son cancer de la prostate, il pourrait avoir assez d’anxiété à ce sujet qu’il devrait aller de l’avant et le faire traiter juste pour qu’il puisse cesser de s’inquiéter à ce sujet. Ses chances de guérison sont supérieures à quatre-vingt-dix pour cent. La plupart des hommes dans cette situation, cependant, vont bien avec une surveillance active.

Si quelqu’un ayant des caractéristiques tumorales similaires n’a que soixante ans, je lui dis que la surveillance active peut être bonne pour le moment, mais qu’il aura probablement besoin d’un traitement à un moment donné. Étant donné que tout traitement curatif a le potentiel d’avoir au moins quelques effets secondaires, il pourrait au moins retarder le traitement pendant quelques années avant d’avoir à faire face à ceux-ci.

Si le PSA de quelqu’un est inférieur à dix, la probabilité que le cancer se propage au-delà du voisinage immédiat de la glande est très faible, donc je dis aux hommes que la surveillance active se termine lorsque le PSA approche 10. Si une biopsie montre que le score de Gleason a augmenté (disons de six à huit) ou si le nombre de coeurs positifs a augmenté (disons de 2 à 5), je recommande de procéder à un traitement définitif. Encore une fois, cependant, tant que le PSA est bien en dessous de dix ans, il peut continuer la surveillance active tant qu’il se rend compte que le taux de croissance augmente et il vaut mieux ne manquer aucun de ses messages d’intérêt public prévus.

Si quelqu’un arrive avec une maladie à haut risque, par exemple un score de Gleason de 8 ou 9 avec plusieurs cœurs positifs et un PSA de 13, je mentionne la surveillance active seulement pour dire que leur cancer a progressé trop loin pour considérer cela comme une option ( à moins qu’ils n’aient un autre problème médical majeur comme une mauvaise insuffisance cardiaque congestive avec une espérance de survie inférieure à un an).

Tout comme le choix du traitement est la décision de chaque individu, il en va de même du choix de la surveillance active ou non.

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Une fois que vous avez franchi l’obstacle de la «controverse sur le dépistage du cancer de la prostate» et obtenu un PSA, il existe un risque de sur-diagnostic et de sur-traitement des hommes qui ne sont pas destinés à mourir ou à être atteints. Le cancer de la prostate est une maladie à croissance très lente, et nous sommes conscients de l’écart important entre les hommes qui ont un cancer de la prostate et ceux qui en meurent. Il a été estimé que jusqu’à 50 pour cent des hommes de plus de 50 ans ont un cancer de la prostate, mais seulement 3 pour cent meurent de la maladie. Des études d’autopsie ont montré qu’environ les deux tiers des hommes qui meurent de plus de 80 ans ont un cancer de la prostate et meurent d’autres causes.

En raison de cette divergence, les urologues ont adopté la «surveillance active» pour leurs patients à faible risque de cancer de la prostate en fonction du grade de tumeur, du volume tumoral et du taux de PSA. Ces hommes sont surveillés avec des tests de PSA plus fréquents et des biopsies répétées de la prostate plutôt qu’un traitement immédiat par chirurgie ou par radiation. De cette manière, les patients évitent les complications du traitement, optimisant ainsi leur qualité de vie. Fait important, si les patients montrent des signes de progression de la maladie, ils peuvent quitter le protocole AS et embrasser le traitement définitif sans diminuer leur pronostic.

Vous pouvez lire un article plus approfondi traitant des quatre considérations critiques sur le cancer de la prostate sur KTAR News.

Dr. Shawn Blick, MD

http://www.doctorblick.com

De nombreux cas de cancer de la prostate se développent très lentement et ne deviendront jamais mortels. En fait, beaucoup plus d’hommes meurent “avec” un cancer de la prostate que de mourir “d’un” cancer de la prostate. Si le cancer de la prostate est détecté et qu’il est considéré comme étant de bas grade et relativement non menaçant, la surveillance active peut être une stratégie sûre et sensée – surveiller le cancer et répondre par un traitement seulement si nécessaire.

Cependant, certains cas de cancer de la prostate sont à croissance rapide et devraient être traités. La chirurgie, la radiothérapie et les traitements hormonaux sont des thérapies qui peuvent sauver des vies pour une maladie de haut grade. Le choix entre la surveillance et le traitement (et le type de traitement) dépend donc d’une évaluation du cancer lui-même.

SI la majorité des cancers de la prostate sont de bas grade et diagnostiqués tôt, peut-être. Mais le cancer de la prostate en lui-même est large en termes de caractéristiques et de comportements. Il y aura toujours ceux qui ont besoin d’un traitement de haute qualité. Et ceux que l’on appelle inertes deviennent agressifs. En ce qui concerne les statistiques, il y a plus de patients avec des indications de traitement que d’autres, y compris certains patients qui ne sont pas à l’aise avec un cancer sans que rien ne soit fait à ce sujet.

En d’autres termes, nous optons pour la surveillance active parce qu’elle est indiquée. Pas parce que c’est ce que nous préférons. Il peut fonctionner pour des patients bien informés avec un score de Gleason de 6 ou moins et sans risques (pas d’antécédents familiaux, pas d’ascendance africaine). Le problème devient théorique chez les patients dont l’espérance de vie est inférieure à 10-15 ans et chez ceux qui ont des comorbidités plus pressantes.

Cela devrait dépendre de la situation mais parce que la majorité des hommes diagnostiqués avec un cancer de la prostate avec un dépistage du PSA ont une faible faible risque de maladie à faible volume, la surveillance active est la bonne approche pour eux.

Le calcul utilisé pour aider à cette décision est une maladie de bas grade, de faible volume et l’âge, la santé et l’espérance de vie de l’homme.

La surveillance active ne se limite pas à la surveillance séquentielle du PSA. Il comprend également des biopsies répétées périodiques pour évaluer la stabilité du volume et de la qualité du cancer.

STOCKHOLM – Le suivi le plus long à ce jour de la surveillance active chez les patients présentant un cancer de la prostate favorable ou à risque intermédiaire montre qu’il s’agit d’une approche sûre et réalisable jusqu’à 20 ans après le diagnostic.

Les hommes de la cohorte de l’étude présentaient une maladie à un stade précoce et étaient gérés avec surveillance; ils ont été traités seulement s’il y avait des signes de progression de la maladie. Jusqu’à 20 ans après le diagnostic, 1,5% des 993 hommes étaient décédés et 3,1% avaient développé une maladie métastatique.

De plus, la mort était 10 fois plus probable que pour un cancer de la prostate, a rapporté Laurie Klotz, MD, du Sunnybrook Research Institute de Toronto.

“C’est le suivi le plus long et le plus mature avec la stratégie explicite de gestion conservatrice et d’intervention sélective différée”, a-t-il déclaré à Medscape Medical News. «Même à 15 ou 20 ans, le taux de mortalité par cancer de la prostate est très bas, vous avez évité le traitement chez la majorité des patients et même ceux qui sont traités tardivement ont une longue période de qualité de vie normale avant le traitement. ”

Le Dr Klotz a présenté les résultats ici au 29e Congrès annuel de l’Association européenne d’urologie.

À 5, 10, 15 et 20 ans après le diagnostic, 75,7%, 63,5%, 55,0% et 55,0% des patients, respectivement, ne sont pas traités et sont sous surveillance active. Au cours de la période de suivi, 15 sont décédés d’un cancer de la prostate et 7 ont développé une maladie métastatique.

L’étude de cohorte prospective sur un seul groupe a inclus des hommes (âge médian, 69 ans) avec un adénocarcinome de la prostate histologiquement confirmé qui n’avait subi aucun traitement antérieur. Une intervention définitive a été proposée aux patients ayant un temps de doublement de l’antigène prostatique spécifique (PSA) inférieur à 3 ans, une progression du score de Gleason (jusqu’à 4 + 3 ou plus) ou une évidence clinique (y compris l’IRM). Les 993 patients restants ont été suivis avec une surveillance active.

Dans un suivi antérieur des patients, à une médiane de 6,8 ans après l’inscription, seulement 5 sujets étaient décédés d’un cancer de la prostate – tous assez tôt dans leur surveillance (J Clin Oncol. 2010; 28: 126-131). Dans tous les 5, il semblait que leur maladie “ne pouvait pas être évitée avec un traitement plus tôt”, a déclaré le Dr Klotz. Dans la dernière analyse, le suivi médian est de 8,1 ans. “Mais maintenant, c’est un peu plus sérieux, nous commençons à voir des morts chez des patients qui ont développé leurs métastases en retard, peut-être s’ils avaient été soignés une décennie auparavant, ils auraient pu être guéris.”

“Le diable va vraiment être dans les détails sur ces hommes qui ont progressé”, a déclaré le président de la session Matthew Cooperberg, MD, MPH, professeur agrégé d’urologie à l’Université de Californie, San Francisco.

«La question est de savoir combien d’hommes sont morts d’un cancer de la prostate parce qu’ils ont suivi une surveillance active au lieu d’obtenir un traitement immédiat, et la réponse à cette question sera toujours supérieure à 0», a expliqué le Dr Cooperberg. “Cependant, nous pensons tous que c’est très, très, très faible, c’est beaucoup plus faible, très probablement, que le nombre d’hommes qui sont blessés ou potentiellement blessés par un traitement excessif pour une maladie à faible risque.”

Un sentiment similaire a été exprimé par Chris Bangma, MD, PhD, professeur et président de l’urologie à l’Université Erasmus de Rotterdam, aux Pays-Bas. Le Dr Bangma est un chercheur principal de l’étude en cours sur la surveillance active du cancer de la prostate (PRIAS), la plus grande étude de surveillance active prospective au monde.

«Comment ces résultats de survie se comparent-ils au traitement curatif que les patients auraient reçu autrement si la surveillance active n’existait pas? Nous ne savons pas encore si les chiffres de mortalité de surveillance active dans l’étude de l’équipe du Dr Klotz sont comparables à ceux de la prostatectomie radicale études “, a déclaré le Dr Bangma à Medscape Medical News. Cependant, “je m’attends à ce que les chiffres de l’étude soient très inférieurs à ceux de la série de prostatectomie radicale, car les patients ont été sélectionnés comme ayant un risque très faible.”

À ce stade, la surveillance active «est une approche de traitement en évolution», a déclaré le Dr Klotz. La recherche continue sur la façon d’affiner les paramètres pour déclencher l’intervention.

“Nous sommes passés à une évaluation plus basée sur l’IRM des patients, ce qui à long terme va changer la forme de la courbe de temps de traitement”, a-t-il dit. “Quand quelque chose ne semble pas correct – soit un patient a un temps de doublement [PSA] court ou une petite quantité de Gleason modèle 4 – nous allons maintenant à l’IRM, avant, nous les avons traités.”


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Personnellement, je ne recommande pas la surveillance active pour un homme atteint d’un cancer de la prostate. Certaines actions doivent toujours être prises.

Lorsqu’il est détecté pour la première fois, le cancer de la prostate est généralement très vulnérable à la testostérone (T). Le Dr Abraham Morgentaler a utilisé T pour traiter les hommes atteints d’un cancer de la prostate non traité. 13 hommes atteints d’un cancer de la prostate et à faible T (238 ng / dL) ont été traités avec T (664 ng / dL). Après une médiane de 2,5 ans, la baisse moyenne du PSA était supérieure à 33%. Aucun des hommes n’a connu une augmentation rapide du PSA. Cette étude a démontré le mensonge (toujours enseigné aux étudiants en médecine) que donner T aux hommes atteints d’un cancer de la prostate était comme ajouter de l’essence à un feu. Voir: Traitement par testostérone chez les hommes atteints d’un cancer de la prostate non traité.

En théorie, les cas plus avancés de cancer de la prostate sont vulnérables à de grands déséquilibres dans le rapport de l’agonisme aux récepteurs membranaires de l’androgène (MAR) par rapport aux récepteurs androgéniques intracellulaires (iAR). Lorsque le T-BSA est utilisé pour produire 100% d’agonisme de MAR et 0% d’agonisme de iAR, le résultat est la mort des cellules cancéreuses de la prostate. Voir: L’activation des récepteurs androgènes membranaires induit une régression apoptotique des cellules cancéreuses humaines de la prostate in vitro et in vivo.

Lorsque vous vous retrouvez avec des quantités amplifiées de iAR, alors T empêche la croissance du cancer de la prostate (dans mon modèle, en raison du rapport élevé de l’agonisme à iAR vs mAR). Voir: Croissance de tumeurs prostatiques humaines chez des souris athymiques: inhibition par les androgènes et stimulation par le finastéride. Selon mon modèle, la raison pour laquelle le finastéride a permis à ces tumeurs de croître est parce que T et DHT se lient aussi bien au MAR. Cependant, la DHT se lie environ 5 fois plus à iAR qu’à T. Le finastéride empêche la conversion de T en DHT, donc en utilisant T plus finasteride restaure l’équilibre relatif de l’agonisme à mAR et iAR, permettant ainsi à la tumeur de se développer.